文昌市“4.10”较大道路交通事故调查报告

　　2014年4月10日10时30分许，在海南省文昌市县道头水线（头苑至水北）施工路段宝芳乡高临村路口处，发生一起载有春游学生大型普通客车侧翻的较大道路交通事故，造成8人死亡、3人重伤、29人轻微伤和634.4万元的直接经济损失。

　　事故发生后，国务院总理李克强、副总理张高丽、刘延东、国务委员郭声琨等中央领导相继做出重要批示，要求迅速组织力量，全力以赴抢救受伤师生，做好死亡学生的善后和家属安抚工作，彻查事故原因，举一反三，防止同类事件再次发生。安监总局局长杨栋梁、教育部部长袁贵仁、卫计委主任李斌、省委书记罗保铭、省长蒋定之，毛超峰常委、李国梁副省长、王路副省长等领导也分别作了批示。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2014年4月11日，省政府成立了由省安监局牵头，省教育厅、省监察厅、省交通运输厅、省公安厅交警总队、省总工会等相关部门人员组成的文昌市“4·10”较大道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”）。邀请省人民检察院参加了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故人员、车辆及相关单位基本情况

　　（一）驾驶人及事故车辆情况

　　1．驾驶人

　　赵才森，男，52岁，海南省海口市人，住址：海口市义兴后街31号；驾驶证号：460************356，准驾车型：A1A2，初次领证日期1986年6月21日，有效期至2022年6月21日，发证机关：海南省海口市公安局交通警察支队；持有道路运输从业资格证，证号：4601000010008036820，发证机关：海口市道路交通运输管理处。

　　2．事故车辆

　　事故车辆琼A20161为宇通牌大客车。所有人：海南航空休闲汽车租赁有限公司（以下简称海航休闲车队）；厂牌型号：宇通牌ZK6100HD；发动机号：A3522701110，车架号：LZYTBTD6171014313，核载47人，注册登记日期：2009年1月6日，检验有效期至2015年1月。投保交强险，保险终止日期至2014年1月16日；投保商业第三者险（1000000.00元），保险终止日期至2015年1月16日。办理了海口市内旅游公交客运专线的道路运输经营许可证，经营范围仅限于海口市内。

　　经委托具有检测资质的海南省农垦海口机械厂汽车服务中心对琼A20161进行技术检测，该中心出具的《道路交通事故车辆运行技术检验分析报告》检验结果表明，该车的前后轮制动鼓异常磨损，呈现起槽及失圆，制动蹄摩擦片接合面不匀，且两侧的后轮制动鼓伴有裂纹及烧蚀现象，制动器工作性能下降，制动力不足，该车制动系统不合格。

　　（二）事故相关单位情况

　　1．海南航空休闲汽车租赁有限公司

　　该公司成立于2006年6月，注册地址：海口市蓝天路12号银龙大厦一层1－5号，法定代表人王锡荣，经营范围：出租汽车客运、自驾车、汽车维修设备、旅游房车、大客车、货柜车的租赁，旅游公交客运（专线）。2008年11月取得道路运输经营许可，许可证号：琼交运管许可海口字460100000132号，营运许可为“市内包车客运”。2010年4月20日，取得了“旅游公交客运（专线）经营许可”。该公司现有职工205名，其中司机153人，其它员工52名，有自营大巴、中巴客车141辆，其中旅游公交专线客运车辆44辆，市内包车客运车辆97辆。

　　2.澄迈县老城镇欣才小学

　　欣才小学原为老城谭才小学，属于村办小学。1999年，谭才村与海南中汇实业发展股份公司达成联合办学协议，学校更名为欣才小学。2000年8月海南中汇实业发展股份有限公司将联合办学权转给吴宗林。同年，喻文霞通过每年交纳管理费的方式，取得欣才小学经营权。2005年10月该校向澄迈县教科局提出社会力量办学许可申请，2006年1月首次取得社会力量办学许可证，法定代表人为吴宗林，实际投资人和控制人为喻文霞。

　　该校占地面积10亩，建筑面积3743平米，现有教师23人，校长为潘敏，职工15人，开设小学一至六年级，班级共12个。

　　（三）事故现场道路和天气情况

　　该路段正在改造施工，为南北走向的水平转弯路段，水泥路面，宽度7.5米，转弯半径86米。道路中间划有黄色单虚线，双向各一条车道，设计时速40公里，已划设交通标线和设置部分交叉路口警告交通标志，距事故现场北侧695.3米处立有“施工路段，减速慢行”警示牌一块。

　　该施工路段的业主单位是文昌市交通运输局，施工单位是福建省交建集团工程有限公司。自2013年6月开始施工，计划2014年6月竣工投入使用。事发时，还未按设计要求完成防护栏安装。

　　事故发生当时的天气为小雨。

　　（四）学校租车情况

　　为丰富学生课外生活，欣才小学部分老师建议组织学生开展春游活动，经校委会研究决定，春游地点定在文昌市的铜鼓岭、红树林和八门湾。学校收取每位学生100元，主要用于支付租车、购买食物、照相、中餐等开支。春游方案经喻文霞同意，副校长赵永军联系海南省旅总国际旅行社有限公司的业务经理王世文，委托其代办租车、中午就餐等事宜。王世文与海航休闲车队的业务员陈秀江谈好具体租车数量、目的地、价格等具体事项。随即，陈秀江电话请示公司业务经理王隆海同意，向本公司客服中心联系下单，公司车队根据客服中心的派车单，于4月10日早上派出14辆大巴车，到澄迈老城接欣才小学春游的师生。

　　本次租车行为各方之间均没有签订任何书面租用合同。

　　二、事故经过及应急救援情况

　　（一）事故经过

　　2014年4月10日，早上8点10分许，载有欣才小学586名师生的海航休闲车队14辆旅游大巴车，从澄迈县老城镇欣才小学出发，途经海口绕城高速，美兰机场，海文高速，驶往目的地。车队在谭牛镇驶下海文高速。行至公坡镇水北墟往东阁镇宝芳墟方向路段约1公里处，琼A20161车以时速60－70公里的速度经过弯道时，向左侧翻至低于路面1.45米的路外，造成8名小学生当场死亡，3人重伤，29人轻微伤（该车核载47人、实载47人，其中43名学生、3名老师和司机1名）。

　　（二）事故应急救援及善后处置情况

　　接到事故报告后，罗保铭书记、蒋定之省长分别作出批示，李国梁副省长、王路副省长迅速组织力量，全力以赴抢救受伤师生，做好死亡学生的善后和家属安抚工作。王路副省长立即赶赴文昌市，组成救援指挥部指导抢救工作。省政府副秘书长倪健及省委宣传部、卫生、公安、教育、安监等部门主要负责人赶赴文昌市协助开展救援工作。

　　文昌市委、市政府立即启动应急预案，组织公安、交通、卫生、安监等部门人员以及300多名消防官兵和干部群众、200名医护人员赶赴现场抢救，及时将32名伤者送到文昌市人民医院进行救治。澄迈县委县政府积极做好事故善后工作，包括对受害者家属进行安抚，安排人员进驻老城镇对欣才小学实行托管等。

　　省卫生厅启动《海南省突发公共事件医疗救援应急预案》，组织带领301海南分院、西京医院、省人民医院、海口市人民医院、海南医学院附属医院和省农垦医院等6家医疗机构的17名医疗专家、9辆救护车赶赴文昌参与医疗救护工作。省教育厅抽调5名心理咨询专家组成工作组对欣才小学师生进行心理疏导。

　　三、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　肇事司机赵才森交通安全意识淡薄，驾驶机件不符合技术标准的大型普通客车在施工道路行驶，遇雨天路滑，通过弯道时未降至安全的行驶速度是造成本次交通事故的直接原因。

　　（二）事故间接原因

　　1．企业安全生产主体责任不落实，安全体系不健全。

　　（1）海航休闲车队安全生产主体责任不落实，超越许可范围营运。未按《安全生产法》第四条规定，建立健全安全生产责任制，完善安全生产条件。经查，该公司规章制度不健全，未建立GPS系统使用管理制度，对驾驶人驾车超速行为无处罚管理措施，对所属营运车辆的安全技术状况把关不严，车辆的日常安全检查流于形式，对琼A20161制动系统不合格未及时发现和解决。

　　（2）澄迈老城镇欣才小学。主要负责人和管理团队安全意识淡薄，规章制度不完善，安全管理责任不落实。组织春游活动前，未按《教育部关于进一步加强学校春游活动等安全工作的紧急通知》（教发〔2004〕9号）和海南省教育厅有关规定，向澄迈县教育行政主管部门报批。未做好本次春游活动的相关安全保障工作，包括与承租公司签订运输协议或合同，核实承租运输企业的经营资质范围，制定安全应急预案等。

　　（3）福建省交建集团工程有限公司违反《建设工程质量管理条例》第二十五、二十六条规定，对挂靠其公司名下，承担具体施工任务的施工队挂而不管，项目经理、技术负责人、施工管理负责人从项目开工以来，从未到过现场，项目疏于管理，现场安全设施、警示标志缺失。

　　2. 相关行业主管部门履职不力，监管不到位。

　　（1）海口市交通运输和港航管理局作为海航休闲车队的行政许可部门，对海航休闲车队监管不力，对其超范围营运失察。对两家下属单位海口市道路交通运输管理处、海口市交通港航综合执法支队的权责划分不明确。

　　海口市道路交通运输管理处作为海口市出租行业和客运班车的监管主体，对海航休闲车队监管不到位，对其违规经营未采取有效措施，也未将情况及时告知海口市交通港航综合执法支队进行查处和制止。

　　（2）澄迈县教科局，作为本地区的教育主管部门，落实安全生产行业监管责任不到位，尤其是对民办学校日常安全监管不力。未与欣才小学签订2014年安全生产责任书，对未参加安全工作部署会议的学校没有及时采取补救措施，对本辖区内学校组织的外出集体活动监管不到位。

　　（3）文昌市交通运输局作为头水线道路施工业主单位，在项目开工前，未按照《中华人民共和国道路交通安全法》第32条规定，向文昌市公安局交警大队发函要求实施管控。对施工路段安全、质量监管不到位，负有监管责任。

　　（4）文昌市公安局交警大队。未按照《中华人民共和国道路交通安全法》第32条规定，未对事故路段道路施工进行交通安全监督检查和道路交通秩序管控。

　　3.旅游从业人员违规经营。

　　海南省旅总国际旅行社有限公司的业务经理王世文，违反《海南省旅游条例》的规定，个人承接欣才小学春游租车业务，不核实海航休闲车队运营范围。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，文昌市“4·10”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　根据调查事实，依据《安全生产法》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安全监管总局令〔2006〕第10号）、《海南省重大安全事故行政责任追究的规定》（琼府〔2001〕82号）、《交通行政许可监督检查及责任追究规定》（交通部令〔2004〕第11号）和国家有关法律法规规定，对事故相关责任人、责任单位提出如下处理建议：

　　（一）建议移送司法机关人员2人

　　1.赵才森，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”和第四十二条：“ 机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶，以及遇有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等气象条件时，应当降低行驶速度”的规定，涉嫌交通肇事犯罪，4月10日被立案，4月11日被刑事拘留，4月26日被批准逮捕。

　　2.谭锋，海航休闲车队总经理，企业实际控制人，男，31岁。作为企业的主要负责人，未全面履行安全生产职责，只管经济效益不管生产安全，违反了《安全生产法》第五条：“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”、第八十一条：“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，给予撤职处分或者处二万元以上二十万元以下的罚款”规定，建议移送司法机关依法处理。

　　（二）建议给予党纪政纪处分9人

　　1.罗亚忠，男，54岁，中共党员，2012年10月起担任海口市交通运输和港航管理局副局长，分管海口市道路运输安全生产工作。未按照《道路运输条例》规定，指导监督下属单位对道路运输企业实施有效的安全监管，对海航休闲车队超越许可范围营运行为未采取有效措施加以制止，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予党内警告，行政记过处分。

　　2.徐加銮，男，51岁，中共党员，2010年4月起任海口道路交通运输管理处副处长，分管海口市道路交通运输旅游、公交、出租客运业务。未按照《道路运输条例》规定严格履行监管职责，对分管的城市公交客运管理科日常工作检查指导督促不力，对运输企业安全检查不到位，对海航休闲车队超越许可范围营运行为失察，对事故的发生负有领导责任，建议给予党内警告，行政记过处分。

　　3.吴钟龙，男，38岁，中共党员，2010年任海口市道路运输管理处城市公交客运管理科负责人，具体负责海口市城市公交、班线、旅游、出租客运的安全监管及其它日常监管工作。未按照《道路运输条例》规定严格履行监管职责，对企业安全监督、检查不力，对海航休闲车队超越许可范围营运行为未采取有效措施加以制止。对事故的发生负有监管不力的责任，建议给予党内严重警告，行政记大过处分。

　　4.洪善忠，男，46岁，中共党员，2012年7月起担任澄迈县教科局副局长。分管全县教育系统安全监管工作，未按照《中小学幼儿园安全管理办法》（教育部第23号令）要求，对民办学校有效履行指导、检查和监督的职责，对分管的日常监管工作指导督促不力，对辖区内学校组织外出春游不备案问题未及时发现和制止，对事故的发生负有领导责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分。

　　5.林尤铭，男，52岁，中共党员，现任文昌市交通运输局副局长。道路施工期间及功能性通车后，未督促施工单位落实施工现场的安全防护设施和安全警示标志，对事故路段施工现场监管不力，负有领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

　　6.吴乾洪，男，41岁，中共党员，现任文昌市交通运输局下属单位港航管理局副局长（主持全面工作）。负责项目前期工作，及工程实施过程中监督工程的计量、进度等工作。在事故路段施工项目开工前，未按照《中华人民共和国道路交通安全法》第32条规定，向文昌市交警大队发函要求实施管控，未督促施工单位落实施工现场的安全防护设施和安全警示标志，负有领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

　　7.潘家锐，男，36岁，中共党员，现任文昌市公安局交警大队副教导员。2013年6月6日事故路段施工到现在，未按照《中华人民共和国道路交通安全法》第32条规定，对事故路段道路施工进行交通安全监督检查和道路交通秩序管控，负有领导责任。建议给予行政警告处分。

　　8.赵宽培，男，42岁，中共党员，2013年9月调任文昌市公安局交警大队文教中队中队长。事故路段属于文教中队管辖范围，该道路施工至今，发生了16起伤人事故。未对事故路段进行交通安全监督检查，未及时上报安全隐患，未督促相关单位落实安全措施，负有监管责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

　　9.林道力，男，48岁，现任文昌市交通运输局地方公路管理站副站长。未督促施工单位认真执行设计和国家规范，对道路施工现场技术管理和安全质量监督不到位，负有监管责任。建议给予行政记过处分。

　　（三）其它处分4人

　　1.王锡荣，男，37岁，2006年6月起任海航休闲车队法定代表人，未按照《安全生产法》要求全面履行职责。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条，建议由省安监局对其处以上一年年收入40%的罚款。

　　2.王世文，男，47岁，海南省旅总国际旅行社有限公司的业务经理，违反《海南省旅游条例》第五十三条规定，根据《海南省旅游条例》第七十三条，建议由省旅游委对其处以3万元罚款，将其列入旅游从业人员黑名单。

　　3.喻文霞，女，44岁，2000年8月起为澄迈老城镇欣才小学实际出资人和控制人。履行安全职责不到位，对上级教育主管部门工作部署要求不落实，组织学生春游未按《教育部关于进一步加强学校春游活动等安全工作的紧急通知》（教发〔2004〕9号）规定报备。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条规定，建议由省安监局对其处以上一年年收入40%的罚款。

　　4.潘敏，男，57岁，澄迈县老城镇欣才小学校长，履行安全职责不到位。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条规定，建议澄迈县教科局监督学校董事会撤销其校长职务，由省安监局对其处以上一年年收入40%的罚款。

　　（四）事故单位责任认定及处理建议

　　1.海航休闲车队安全生产主体责任不落实，超越许可范围营运，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条，建议由省安监局对其处以40万元罚款，由行业主管部门暂扣其经营许可证，指导监督健全规章制度，全面排查安全隐患，如整改不到位，依法吊销其经营许可。

　　2.澄迈老城镇欣才小学组织春游活动不按规定报备，规章制度不完善，对事故发生负有重要责任，为不影响学生正常上课，暂不吊销其办学许可，建议由澄迈县教科局指导监督欣才小学对安全隐患进行全面彻底的整改。如在3个月内整改不到位，责令停止招生，吊销学校办学许可。

　　3.福建省交建集团工程有限公司对挂靠在其公司名下，承担事故路段施工任务的施工队挂而不管，对项目疏于管理，现场管理不到位。建议由省交通运输厅、省住建厅依据有关规定，禁止该公司两年内参加海南政府投资和使用国有资金项目的招投标活动。

　　4.澄迈县教科局落实安全生产行业监管责任不到位，对民办学校日常监管不力，未与欣才小学签订安全生产责任书，对辖区内学校组织外出春游活动监管不到位。建议责成澄迈县教科局向澄迈县政府和省教育厅做出深刻书面检讨并落实整改措施。

　　5.海口市交通运输和港航管理局对海航休闲车队违规经营监督检查不力，指导企业隐患排查治理不到位。建议责成海口市交通运输和港航管理局向海口市政府和省交通运输厅做出深刻书面检讨并落实整改措施。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）认真落实企业安全生产主体责任。海航休闲车队和欣才小学要认真贯彻执行安全生产法律法规，建立安全生产责任制，健全安全管理机构，完善安全管理制度，保障安全生产投入，加强安全教育培训，全面排查治理事故隐患。

　　（二）各级地方政府要进一步加强对交通安全的监管。各级政府必须把道路交通安全提上重要议事日程，加大投入，加强道路安全设施的建设。建立健全联动协调、齐抓共管的机制，切实解决本地区道路交通安全管理工作中存在的突出问题，有效遏制重特大道路交通事故。

　　（三）交通运输主管部门要认真落实安全生产监管职责。各级交通运输主管部门要深刻吸取事故教训，切实履行行业安全监管职责，加大企业动态监管力度，严格执法检查，严把运输市场准入关，加强企业安全考核，提高道路交通安全管理水平。

　　（四）教育主管部门要认真落实安全生产监管职责。各级教育行政主管部门要监督学校落实安全管理责任，指导学校制定和落实安全防范措施。在设置地方课程时，应当将安全知识教育纳入重要教学内容。督促学校制订事故应急预案并定期组织开展演练。

　　（五）旅游行业主管部门要认真落实安全生产监管职责。加强旅游市场的监管。旅游行业主管部门要严格按照《旅游法》和《海南旅游条例》的要求，进一步规范我省旅游行业市场秩序，加大力度，严厉打击旅游行业从业人员无证上岗、私自揽客等违规行为。要建立旅游从业人员黑名单制度并定期向社会公布，接受社会监督。